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                ? 中医名家心脑病辨治实录 | 颜德馨 施今墨治疗冠心病经验及验案 瓜蒌薤白半夏汤 血府逐瘀汤 通脉四逆汤 补阳还五汤用药思路 ?

                中医名家心脑病辨治实录 | 颜德馨 施今墨治疗冠心病经验及验案 瓜蒌薤白半夏汤 血府逐瘀汤 通脉四逆汤 补阳还五汤用药思路

                中医学苑 2022-01-06 10:11:13

                心居名家 本文选自学苑出版社《中医名家心脑病辨治实录》,欲知详情,请点击※文末左下“阅读原文”。


                01

                颜德馨辨治冠心病经验

                颜德馨临床经验丰富,他论治冠心病之成因,常分为虚实两个方面,实则多责之于痰饮、瘀血、寒积、气滞,虚则多责之于心之气、血、阴、阳亏损。因此,对治则之确立也多有侧重,然又不拘【于一法一方。一般而言,祛痰化饮多用瓜蒌薤白,活血化瘀则用血府逐瘀汤,寒积所致喜用附子,气滞为主则当破气,麝香首选,中成药苏合香丸、六神丸亦常用之。至于虚证,重在扶正,重视心气之作用」,临床辨证根据脉率快慢我而有阴阳之别,阳虚重☉用麻附细辛、桂枝龙牡,阴虚喜用生脉散、天王补心丹及甘麦大枣汤,阴阳两虚则选用炙甘草汤,对于虚实夹杂者则以扶正达邪、剿抚兼顾。诸法应之临床,颇有效验。


                (一)瓜蒌薤白 宣痹化饮宗长沙法▆

                心居阳位,为清旷之区,诸阳受气于胸中,故凡素体心气不足或心阳不振,或终日伏案少动,致胸阳不展,气血运行△不畅者,则外寒易乘虚而入,“两寒相得”,饮凝胸中,阳气失于斡旋。颜氏常谓:“阳气不到ㄨ之处,即为寒饮留滞之所。”心阳不振,寒饮停滞,则痹阻心脉,胸痹、心痛之证作矣。冠心病的病机可用“阳虚阴凝”四字加以概括,所谓阳虚□ 阴凝,即为本虚标实,本为心气不足,阳失斡旋,标乃痰饮凝滞,心脉痹阻,故临床凡见胸膺痞闷,或心痛彻背,甚则背◆部畏寒舌淡苔白而润,遵《内经》“心病宜食薤”之旨,法宗仲景以瓜蒌薤白通阳为主,选加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。其中菖蒲能引☆药入心经,缓解症状较为迅速。半夏则常以生用,先煎入药,常用量为10g,以加强化饮散结之力,然饮为寒邪,得温则化,得寒则凝,欲求宣痹化饮,温通心阳之药在所必¤用,酌加桂枝、附子等品,取“离照当空,阴霾自散”之意。


                (二)血府逐瘀 宣畅气机升清降浊

                心主血脉,是血液运行之主导。凡情志所伤,气机郁结,气滞日久,血流不畅,则脉络瘀滞,或久病入络,气滞血瘀,心脉瘀阻,均可发为胸卐痹。证见胸痛阵作,或刺痛不休,或疼ω 痛如绞,舌紫脉涩。颜氏认为,凡见此证,活血化瘀,宣畅气机,升清降浊,为其首务,用王清任之血府逐瘀汤最为合拍,唯剂量上与一般用法恒有不同,其中柴胡、枳壳、川芎量都加大。本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成,方中用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀而※通脉,柴胡、桔梗与牛膝、枳壳同伍,一升一降,调畅气机,开通胸阳,行气而助活血。方中的柴胡,有人谓其性升,多舍之不用,颜氏认为柴之▼于心胡配生地,既监制生地之滋腻,又抑柴胡之升散。若心痛【剧烈,酌加血竭粉、三七粉和匀,每次服1.5g,每日3次,或加失笑散、乳香、没药、麝香粉以开导经脉,活血定痛。血瘀较轻者则用丹参饮。因气←虚气滞而致血瘀者,多见于老年或体弱病人,元气已虚,故胸中窒闷,疲倦乏力,颜氏常用扶正达邪,疏通气机的方法,认为用活血药能使症状缓解,但欲㊣ 求改善心肌能力或控制其发作,须加用益气之品,才能巩固。故自拟益心汤,用葛根、川芎№升发清气,用降香、决明子降浊泄气,一升一降,使清旷之区得以复原,生山楂配决明子可降脂降压,更用党参、黄芪、丹参、赤芍益气养血,增强心肌能力,恢ω复心脏功能,即沈金螯所谓“补益攻伐相间并进,方病为正治”。


                (三)振奋心气,附子为主配伍有别

                颜氏常谓:“宗气贯于心脉而行气血,气虚则√血滞,气盛则血行,培补宗气,可使心脉充实而血行全身,而能担此重』任者,当首推附子。”或曰附子为温肾阳之药,安能补心气乎。颜氏认为仲景用通脉四逆汤治阴证厥逆,脉沉微◆细欲绝,取其伸★发阳气,化凝复脉,本可效法。故凡见脉来虚弱,面色萎黄,胸闷心慌,心痛惊悸,则责之心气不足,治当振奋心气,附子为必用之药。一般而言,脉来缓慢,畏寒舌淡,为心之∴阳气不足,重■用麻附细辛。本方原为《伤寒论》治太少两感之方,颜氏认¤为麻黄、附〓子皆有强心之效,细辛能止痛,其味皆辛,其性皆温,合用有同气相求之妙,合力于一处,使寒散阳复,心气振奋。临卐床应用又常酌加桂枝、干姜、茶树根、万年青、黄芪、党参等于处方之中≡。若见心悸,脉虚数,舌红,责之于心之气阴不足,则加生脉散或天王补心丹以益气养阴复脉,并制约附子之燥热。其中麦冬一味有强心之功,所谓“麦冬一味,有回天之力”,颜氏最喜♂用之。若见心悸怔忡、自汗,则偕龙骨、牡蛎入心,重镇安神,交通心肾,又制附子上僭之性。


                (四)依重后天,通常达变出奇▲制胜

                冠心病在临床上常现心悸怔忡之症。《丹溪心法》中说:怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多。”因此,颜氏十分重视后天之本,治病强调重视脾胃,他常援引沈金螯所言:“盖脾统●四脏,脾有病,必波及之,四脏有病,亦必待养于脾,故脾气充,四脏皆赖煦育,脾气绝,四脏不能自生……凡治四脏者,安可〖不养脾哉。”临床喜以@健脾益气养血之法应用于冠心病之治疗。常用归脾汤加琥珀、朱砂,其中琥〒珀能纠正心律,具有镇静催眠、养心之效。同时颜氏认为以补养脾胃调治心病须注意循序渐进,补中寓疏,要因人、因时而异,切忌蛮补只补,胶柱鼓瑟。尤以夏月之际,常用李东垣清浊益气汤治冠心ξ 病,其疗效之神速,诚匪夷所思。本方为补中益气汤去柴胡,加生脉散和苍术、泽泻、楂曲、葛根、黄柏而成,方以补中益气汤补气健ぷ脾,合生脉散益气复♀脉,佐黄柏、苍术清暑化湿。东垣云:“夏月服生脉散加黄◆芪、甘草,令人气力涌出”,可见本方治心病之奥义。

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                02

                颜德馨治疗气虚夹瘀冠心病案

                导读:冠心病多发于中老年人,且其经久难愈,年老久︼病者,其心气不足,血行无力,容易出现气虚夹瘀。气虚夹瘀之胸痹,其治疗当益气扶本,活血化瘀,方用益心汤加减。


                案体:周某,男,68岁。患者患冠心病心绞痛、心肌梗死。胸闷心痛,痛彻项背,入夜频发,甚则日发10余次,反复住院,遍用中》西药,旋复旋愈,脉沉细,舌紫苔薄。此乃心气不足,血行无力,证属气虚夹瘀之胸痹证,治当益气活血,方用益心汤。


                心居名家 处方:黄芪15g,党参15g,丹参15g,葛根9g,川芎9g,赤芍9g,山楂30g,决明子30g,菖蒲4.5g,降香3g,三七粉(另吞)1.5g,血竭粉(另吞)1.5g。每日1剂,水煎服。服药1周,胸闷已除,痛势亦缓,上方加人参粉1.5g另吞服。一周后心绞痛未发,病情好转,原方去三七粉、血竭粉,续服3个月▃而停药。随访5年,病情稳定。


                评析:气能行血,血能载气,气盛则血流滑疾,百脉调达,若病久脏气受伐,气弱则血流迟缓,运行涩滞,乃致血瘀,正如王清任所谓:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而╱瘀。”气虚血瘀者,治宜益气药与活血药合用,以益气扶本,活血逐瘀,补阳还五汤即为益气活血法的典范方剂。方中重用黄芪大补元气,以助血运,配大队活血药,相辅相成,惮气足瘀除,用于中风、水肿、遗尿、冠心病、肾结石等属气虚血瘀者,多获良效。颜氏临床仿其意,利用益气活血法治疗胸痹,自拟益心汤(黄芪、党参、葛根、川芎、山楂、降香、丹参、菖蒲、决明子),功效益气养心,活血止痛,主治年老或久病,气分已虚而兼有瘀血的冠心病心绞痛,疗效频佳。

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                03

                施今墨治疗心∏阴不足冠心病

                符明,女,50岁,初诊。

                患心绞痛多年,屡经医治,只能缓解一时,病根难除,两年前曾大痛一次,情况严重,入院治疗数月。近年来经常心绞痛发作,发作时脉缓慢,每分钟不足六十至。血压波动,一度增高至180/130毫米汞柱,现时110/70毫米汞柱。症状头晕,气短、胸闷、心烦、不能起床︽只能睡卧,食欲、睡眠及二便尚属正常。一年前断经。

                舌质绛,脉细弱。

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                辨证立法

                发病多年,气血两亏。心主血脉,阴血不足,肝失所养,故头晕、心烦、疲极多卧。疏泄失司,气机不畅,故胸闷时发心痛。阴虚火旺,舌质红绛。治以养心和肝,调理气血。

                处方

                紫丹参20克? 干薤白6克? 炒远志6克? 柏子仁12克? 五味子5克(打)? 全瓜蒌15克(打)? 朱茯神12克? 台党参10克? 醋柴胡3克寸麦冬6克? 卧蛋草6克? 杭白芍10克? 炒枳壳5克? 炙甘草3克

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                二诊:药服四剂,已能起床,且可出门散步15分钟,每〓日散步二、三次,心绞痛未发作,胸闷气短较好,仍觉心烦,遵前法加药力。

                处方

                干薤白10克? 龙眼肉6克? 紫贝齿(紫石英12克同布包)? 柏子仁10克? 苦桔梗5克? 醋柴胡3克? 炒远志6克? 熟枣仁10克? 杭白芍10克? 紫丹参20克? 炒枳壳5克? 炙甘草3克? 台党参10克???

                血琥珀、三七各2克,共研细末分装胶囊,随药分二次送服。

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                三诊:前方隔日一服,已尽三剂,诸症均大减轻,改用丸方图治。

                处方

                田三七60克? 醋柴胡30克? 春砂仁15克? 紫丹参60克? 全当归30克? 陈广皮15克? 血琥珀60克? 杭白芍60克? 炒远志30克? 朱茯神60克? 柏子仁60克? 五味子30克? 寸麦冬30克? 台党参60克? 卧蛋草60克? 酒川芎30克? 大生地60克? 炙甘草60克? 炒枳壳15克? 苦桔梗15克?

                共研细末,龙眼肉300克◣煎浓汁去渣合为小丸,每日早晚各服6克,白开水送。

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                :古人论胸痹心痛,多为阳虚,施师认为:“阳虚固有之,阴虚者尤多见”。本案以理气活血,养心和肝↑为法,气血和谐,血行流畅,通则不痛也。化裁养心汤、瓜蒌薤白汤、四逆散、生脉散诸方,加用三七、丹参、琥珀,活血化瘀、养心安神,多年未愈之疾,七剂之后基本好转,遂予丸方巩固,服丸药期间,心绞痛迄未∞复发,已恢复工作,返其故乡后年余,通信探询,健康良好。


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